A
Depuis la derniere fois
Comment ca s'est passe globalement ?
Bien
Moyen
Difficile
Tres difficile
Concentration au travail / etudes :
Mieux
Pareil
Moins bien
Gestion emotionnelle :
Mieux
Pareil
Moins bien
Sommeil :
Qualite :
1
2
3
4
5
Evenements importants depuis le dernier RDV :
B
Mon traitement actuel
Efficacite ressentie :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Est-ce que je l'oublie ?
Jamais
Parfois
Souvent
Effets secondaires notes :
Manque d'appetit
Insomnies
Anxiete
Irritabilite
Palpitations
Maux de tete
Autre :
C
Difficultes principales cette periode
Au travail / etudes :
Dans les relations :
Dans le quotidien :
Ce qui m'a le plus gene :
D
Mes questions pour le medecin
Est-ce que mon dosage est adapte ?
Peut-on ajuster l'heure de prise ?
Y a-t-il une alternative si les effets secondaires persistent ?
Comment gerer les jours sans medicament (week-end) ?
Y a-t-il des interactions avec d'autres medicaments ?
Quand faire le prochain bilan cardio ?
Peut-on envisager une therapie complementaire (TCC, coaching TDAH) ?
Que faire lors d'une periode de stress intense ?
Ma question :
Ma question :
Ma question :
Ma question :
E
Ce que le medecin m'a dit
Non
Oui
→
A faire avant le prochain RDV :